WIXLIB

Universidad Técnica Particular de LojaSupervisora de Reembolsos:C.P.A. Lorena Auza Duarte (e )Supervisor Médico:Dra. Lorena RocafuerteSupervisor Médico:Dra. Alberto CorreaAsistente de Servicios Médicos:Sra. Cynthia GuerreroAsistente de Servicios Médicos:Srta. Ana OrellanaAsistente de convenios:Ing. Tannia BarreiroAsistente de Facturación Médica:C.P.A. Lorena AuzaMapa de Macroprocesos empresa EcuasanitasComponente sujeto de auditoríaEl Área Médica es responsable de la planificación, coordinación, dirección ycontrolfuncional de todas las actividades referentes a autorizaciones médicas, cancelación de6

Universidad Técnica Particular de Lojaservicios a prestadores del cuadro médico, convenios con clínicas, hospitales y laboratorios,facturación, revisión y auditoria del gasto médico, etc. a nivel nacional y revisión dereembolsos a afiliados según las condiciones establecidas en los contratos.Los procesos del área médica a auditar se encuentran dentro de los procesos de realizacióndel servicio de medicina prepagada, los cuales se interrelacionan de manera sistémica conlas otras áreas funcionales de la empresa.La Norma Internacional ISO 9001:2008 promueve la adopción de un enfoque basado enprocesos, que permite alcanzar de forma más eficiente los resultados esperados; ya que lasactividades y recursos de la organización se gestionan como un proceso, tomando encuenta que el proceso recibe información y recursos de entrada, lo procesa y lo transformaen resultados1.3.2 Política de calidadEl compromiso en Ecuasanitas es ofrecer un sistema de medicina prepagada y atenciónmedica, que garantice el cumplimiento de los servicios contratados por nuestros afiliados yclientes; sustentados en la honestidad, experiencia, trabajo en equipo y personal calificado,a través del mejoramiento continuo e innovación de la infraestructura, tecnología, progreso yproductos.7

Universidad Técnica Particular de Loja1.4 PLANEACION ESTRATEGICA AREA MÉDICA 2011Misión“Atender los requerimientos médicos de nuestros clientes ofreciendo un servicio ágil,profesional, personalizado y de calidad que satisfagan sus necesidades y expectativas”Visión“Mantener la confianza de nuestros clientes mediante la atención profesional con personalcalificado e innovación tecnológica - científica permanente”Valores corporativos Planificación Solvencia Honestidad Ética Experiencia Eficiencia Productividad Equipos gerenciales8

Universidad Técnica Particular de LojaFODA empresa EcuasanitasFortalezasImagenCorporativa de a MédicaGratuita del EstadoCentros médicospropiosFalencias del IESS y en Trámites burocráticossalud públicaSoftware poco flexibleCrecimiento noatendido del mercadoParcial administracióndel talento humanoMejoramientocontinuo deprocesos en ISO9001:2008Política tributaria paradeducción deimpuestos (Gastos enmedicina)Políticas Estatales deSaludPoco marketing enmedios decomunicaciónCrecimientoAcelerado de laCompetenciaCrisis EconómicaAdecuado manejode recursosfinancierosExperiencia en elMedioFuente: Informe de Curso Supervisores Nivel I. Ecuasanitas1.4.1 PLAN OPERATIVO ECUASANITAS AÑO 2011Como parte del Plan de Acción 2011 de la Empresa Ecuasanitas S. A, se detallan los objetivosy Estrategias del Área Médica a desarrollarse en el primer trimestre del año 2.011; objetivosque forman parte del objetivo principal de la empresa “lograr y mantener 42,000 usuariosdurante los próximos 5 años.9

Universidad Técnica Particular de l a fin de conocerinquietudes, malestares,sugerencias e ideasPromoverunbuen ambientelaboralypreocuparse porPromover unelbienestarbuen ambientesocialdellaboralempleadoa fin de mejorarla actitud deservicioDiseñarlistadeverificación con objetivosmínimosparacadareunión mensualEvaluar resultados dereunión, comentarios eideas recibidas y cuandoamerite tomar decisión alrespectoInnovar ydesarrollarnuevosproductos yserviciosCrearunaculturadeadministraciónde contratoscorporativosFortalecer mbolsosinmediatos paracontratoscorporativosRevisarconvenios encias enprovinciasregión costaRevisarlasespecialidadesactualesyrealizar nuevosconvenios conreconocidosprestadoresexternos,quecumplan con losrequerimientosde la empresaen cuanto atrayectoriayexperiencia.(considerandoel alto costo devidadelaRegión eembolsos, aciónMédicaJefeMédico,SupervisoradeReembolsos, aciónMédicaJefeMédico,SupervisoradeReembolsos, aciónMédicaObtener estadísticas decada uno de los motivosde devolución derembolsosSupervisor deReembolsosDiferidosmensualLos reembolsos decontratos corporativosdeben ser gestionados através de dichodepartamentoSupervisor deReembolsosDiferidosmensualRealizar análisis referenteal mejoramiento alproceso de cobro pordiferencias de arancelesque se generen en lasclínicas. Plan Piloto Juntade Beneficencia deGuayaquil.Jefe Medico/ Jefede ServiciosMédicos/Coordinadora deConvenios15/03/2011Mantener informados alos afiliados sobre nuevosingresos de médicos a lared de prestadores, asícomo de los conveniosCoordinadora deConvenios /Marketing yServicios alClienteFrecuentementeRealizar visitas médicas ymonitoreos constantesque garanticen la calidadde servicios prestados.Coordinadora deConveniosFrecuentemente10

Universidad Técnica Particular de LojaOBJETIVOSGENERALESInnovar ydesarrollarnuevosproductos yserviciosOBJETIVOESPECIFICOSMejorar laadministración,procesos ytarifario delprestadormédico acordeal mercadoMejorar eltarifario de losservicios de lospoliclínicosacorde entosambulatoriasyhospitalariasenambos planes.Presentaranálisis paraincremento delas tarifas deprofesionalesmédicos, con lafinalidad debrindarsatisfacción delos médicosacorde almercado.Coordinación deConvenios/ JefaturaMédicaMar-11Incentivaralprestador del zación de suespecialidad,cubriendounporcentaje del costodelcongreso/actividades para losmédicosContactar a lasentidades queorganizan loscongresosmédicosCoordinación deConveniosMar-11Fijar tarifas acordesal mercado nformación detarifas de lacompetencia.Revisaryanalizar tarifasaplicadasconnúmerodecheques y ADS,por prestacionesmédicas.Realizar n denuevosrequerimientos conel fin de mejorar eltiempo de respuestaFortalecer ladel personal deInnovarinfraestructuraconstantemente atención al clientefísica,el sistematecnológica einformáticoinformáticaAcceder a net (usuarios ministradores/JefeMedico/Subgerencia Mar-11FinancieraRealizarrequerimientosJefe Medico/ Jefe deFrecuentementeal departamento Servicios Médicosde sistemasHacer conocerlos jefes de lasáreasrelacionadas lassugerenciasSubgerenciaplanteadas a fin Financierade que analicensuutilidaddentro de susprocesosFeb-111.5 DESCRIPCION DE PROCESOS DEL AREA MÉDICALos Procesos inherentes al área son los siguientes:ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS11

Universidad Técnica Particular de LojaObjetivoDescribir los pasos, requisitos y disposiciones para autorizar los servicios médicosaplicables en el sistema NOVO (Sistema de Autorizaciones Médicas) y de acuerdo a lascondiciones establecidas en los contratos de los diferentes productos y planes para cumplircon los requerimientos del afiliado.AlcanceEste procedimiento abarca todo lo descrito en el proceso de Administración de ServiciosMédicos desde la recepción del requerimiento del servicio, vía escrita o telefónica por partedel afiliado o prestador del servicio hasta la entrega de la autorización de lo solicitado yorientación al afiliado.Flujograma12

Universidad Técnica Particular de Loja1Recuperar la llamadaTelefónica del usuario oprestadorIdentificar el requerimientodel paciente o elrequerimiento delprestador en el viajeVerificar Datos¿Es servicio deambulancia?SiIdentificar la emergencia con laidentificación de clavesNoSolicitar a prestadordatos de pacienteprevio a autorización¿Usuario tienederecho a servicio?¿Direccionar la unidad al sitioindicado por el pacienteSiPrestar atención deEmergenciaOtorgar autorizaciónrespectivaNoExplicar la causa de lanegación, y deoperaciones de atenciónal usuario o prestadorFin¿Se requiereTransferir alPaciente unsitio demayorcomplejidad?SiNo.Aplicar procedimientopara evolucióninmediataDeterminar establecimiento desalud y realizar transferenciaElaborar registro dehoja de atenciónFinalizar atención conindicaciones y eltrámite d cobro devalores213

Universidad Técnica Particular de Loja2Emitir órdenes deservicio por atencionesy bajas deMedicamentosRealizar trámites deingreso de valoresFinFuente: Sistema de Gestión de Calidad Ecuasanitas S.A.PROCEDIMIENTO DE PLANILLAS DE PRESTADORES DEL CUADRO MEDICOObjetivoTramitar y agilitar el pago a los Prestadores Médicos, elaborando adecuadamente lasplanillas médicas, con la revisión respectiva.AlcanceContempla todo el proceso para la elaboración de las planillas médicas, desde la recepciónde los documentos hasta la contabilización automática y la entrega al Departamento deContabilidad del informe de dichas planillas.Flujograma14

Universidad Técnica Particular de LojaInicioReceptar y revisar documentos de respaldopor atención a AfiliadosNo¿Están correctos?Devolver y rechazar losdocumentosSIFinEntregar la documentación alpersonal Para la elaboración de laplanilla médicaRecuperar y revisardocumentosNo¿Estáncomplejos?Asignar número decuenta a losdocumentos, elaborarla planilla médica,sellar como planilla ydejar en custodia en elDepartamento deFacturaciónSiLos documentos nocorrectos se separan,rechazan y se informa alprestador Médico losmotivos por escrito en laplanilla médica, vía e-maily/o carta personal.Los cheques rechazadosqueden en custodia delárea de facturación, y seprocede de acuerdo alInstructivo IT-AR-PM002Asignar número decuentas a losdocumentos yelaborar la planillamédica¿Se complementala documentación¿Están correctos?NoSiSIEntregar la planillamédica para laaprobación por el Jefede Contraloría Médica(Quito) y/o Jefe Médico(Guayaquil)Devolver la planilla ala personaresponsable para sicorrección yelaboración de lanueva planillaAsignarnúmero decuentas a losdocumentos yelaborar laplanillamédicaMantener enCustodia en elDpto. deFacturaciónMédica¿Está aprobada laplanilla?NoContabilizar en formaautomática las planillasaprobadasSIEntregar planillas aldepartamento deContabilidad con suRespectivo registrode cuentas acontabilizarRealizar registros decheques rechazados yregistro de ingresos yegreso de cuentas médicasy enviar una copia a laGerencia MédicaFiN15

Universidad Técnica Particular de LojaREEMBOLSOSObjetivoAutorizar el reembolso de valores por servicios de asistencia médica tanto clínica yquirúrgica o restitución de valores por medicamentos, para cumplir con las obligacionesadquiridas con los afiliados, de acuerdo al producto, contrato y condiciones especiales.AlcanceEste procedimiento abarca desde la recepción y revisión de los documentos necesarios parala liquidación de reembolsos, hasta el cálculo del monto bonificado y paso del trámite aldepartamento Contabilidad en el caso de reembolsos diferidos y en el caso de reembolsosinmediatos hasta la cancelación del monto bonificado al beneficiario.Flujograma16

Universidad Técnica Particular de LojaInicioRecibir documentos yverificar datos delusuario¿DocumentosCompletos?NoSiDevolver documentos alafiliadoEntregar a supervisorMédico de Reembolsosinmediatos1Analizar y/o solicitarexámenes y Es inmediato?NoSi2Entregar documentos deA.A.TT.Calcular: bonificaciónRegistro de firmas deelaboración, revisiónAprobación de pago117

Universidad Técnica Particular de Loja2Enviar documentosCalcular: bonificaciónEliminar reembolsoCálculo correcto?NoSiAnular reembolsoBajar archivo del NOVOAl SIAMEs demedicamento?SiEmitir orden de pagoAprobar pago dereembolsoEntregar documentos118

Universidad Técnica Particular de Loja31Informar al usuario sobreLa negación del reembolsoUsuario Deacuerdo?SiNoPresentar documentos yauditoria a GerenciaMédicaEs demedicamento?Si2No3NoAnalizar si el caso sepresenta a Comité deExcepcionesSe presenta?Si419

Universidad Técnica Particular de Loja34Analizar el reembolso porcomitéSi aprueba elreembolso?Si2NoNotificar reembolso negocioFin1Fuente: Sistema de Gestión de Calidad Ecuasanitas S.A.20

Universidad Técnica Particular de LojaCAPITULO 2: MARCO TEORICO21

Universidad Técnica Particular de Loja2.1 BASE CONCEPTUAL Y BENEFICIOS DE LA AUDITORIA DE GESTIONLa auditoría de gestión es una herramienta de ayuda para los gerentes, por cuanto vadirigida a evaluar las fortalezas y debilidades de una organización estableciendo lasrecomendaciones oportunas, con el fin de que la empresa alcance un grado satisfactorio deoptimización.2.2. ANTECEDENTES 1El origen de la Auditoría se remonta en las etapas más tempranas de la civilización deorigen latino, las acepciones o significados del término “auditoría” han experimentadonotables cambios en el transcurso del tiempo, siempre que un hombre hubo de confiar a otrosu propiedad o alguna extensión de esta se ponía de manifiesto la necesidad de ejerceralguna forma de control.A medidas que la actividad productiva se fue haciendo más compleja, la auditoría comenzóa tener un papel más protagónico, asume retos mayores, los métodos se perfeccionan y sefusionan con otra ramas del saber. Los auditores han tenido que ir rompiendo paradigmasque le ponían freno a su desarrollo.Desde los tiempos medievales hasta la Revolución Industrial, el desarrollo de la Auditoríaestuvo estrechamente vinculado a la actividad puramente práctica y desde el carácterartesanal de la producción el auditor se limitaba a determinar si las personas que ocupabanel puesto de responsabilidad fiscal en el gobierno y en el comercio actuaban e informabande forma honesta, esto se realizaba con estudio exhaustivo de cada una de las evidenciasexistente.No es hasta 1862 que es reconocido la auditoría como profesión por primera vez bajo la leyBritánica de Sociedades Anónimas " Un sistema metódico y normalizado de contabilidad eradeseable para una adecuada información y para la prevención del fraude”2.1 Silvia Renata Maldonado Pozo. (2009). Auditoría de Gestión a los procesos financieros de la dirección provincial de salud de pichincha.Ecuador. Tesis de Grado. Escuela Politécnica del Ejercito. Páginas 87,88 y 892. R. Gene Brown, Changing Audit Objectives and Techniques, the Accounting review, October 1962.22

Universidad Técnica Particular de LojaEs en 1900 que persigue como objetivo la detección del fraude; pero ya en la primera mitaddel siglo XX es que pasa a cumplir un objeto de estudio cualitativamente superior, pasa adictaminar Estados Financieros; es decir, si la empresa brinda una imagen real de lasituación financiera, de los resultados de operaciones y de los cambios en la situaciónfinanciera.Los objetivos de auditoría evolucionaron a la par del crecimiento de las empresas.Alrededor de los años 1940 y 1950 se enfatizó en la revisión del control interno empresarialcomo clave de la auditoría y como consecuencia de ello, comenzaron a utilizarse con mayorfrecuencia los conceptos de muestreo. La búsqueda de fraudes sin dejar de ser un objetivode auditoría, dejó de ser el objetivo más importante.3En la época actual, la comunidad empresarial reconoce las funciones de auditoría encualquiera de las modalidades. Como una actividad profesional, asesora a la alta direcciónen procura de asegurar la implantación oportuna del sistema de control.La función de auditoría en todas sus modalidades es eminentemente evaluativo; el conceptode evaluación es el proceso de arribar a sus decisiones basadas en información disponible.Una evaluación imprime el sello profesional del auditor.La auditoría cumple una función de control preventivo a partir de la aceptación de lagerencia de recomendaciones de mejoramiento del sistema operativo y de control de laactividad Empresariales.La Auditoría de Gestión con el transcurso de los años ha venido teniendo variasdenominaciones entre las cuales tenemos: Auditoría Operativa Auditoría Operacional (operational auditing) Auditoría Administrativa Auditoría Gerencial Auditoría Integral Auditoría de las 5 Es Auditoría de Desempeño (performance auditing)3 Porter, W. T., Burtón , J., (1980) , Auditoría: Un análisis conceptual, México.23

Universidad Técnica Particular de Loja Auditoría del Rendimiento Auditoría del valor a cambio del dinero (value for money audit.).La Auditoría de Gestión se deriva de la “Auditoría Financiera”, la cual inicialmente aparececomo “Auditoría Operacional”, ampliando su accionar con la denominación de “AuditoríaAdministrativa”, que hoy en día es considerada como Auditoría de Gestión.Si bien es cierto, la auditoría financiera evolucionó de ser un trabajo principalmenteorientado a revisar cuentas para determinar si existía fraudes contra la entidad auditada,asía también realizaba una evaluación independiente y objetiva de los estados financierospara determinar la razonabilidad de sus saldos y el cumplimiento con los PCGA (Principiosde Contabilidad Generalmente Aceptados”, esto sirvió como referente para iniciar labores deevaluación independiente y objetiva de los procesos operativos de las organizaciones; esdecir, una evaluación realizada por personas no vinculadas al elemento auditado.Es por ello que aparece la Auditoría de Operacional, la misma que se orie

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA La Universidad Católica de Loja ESCUELA DE CIENCIAS CONTABLES Y AUDITORÍA MODALIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA "Auditoría de gestión al área médica de la empresa Ecuasanitas S.A. de la ciudad de Guayaquil, del 1 de Enero al 31 de Marzo del año 2011 " Trabajo de fin de carrera previo la obtención del