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Zenith Medical Provider Network (ZMPN)Implementation and New Employee NoticeDear Employee,Your employer purchased workers’ compensation insurance from Zenith Insurance Company to provide you with thenecessary care in case of a workplace injury or illness. Zenith provides medical care through doctors who are a part of the ZMPN,our customized medical network. Unless you pre-designate a physician or medical group using an appropriate form before an injuryoccurs, you are required to treat any new work injuries arising on or after the later of your date of hire or your employer’s policy012013 using a ZMPN provider.04inception date with Zenith ( / / )Our ZMPN doctors are expected to see you promptly, listen to your concerns, give you appropriate treatment for your injuryand keep you informed of your treatment plan. It is beneficial for you to receive treatment from a doctor who has experience treatingwork-related injuries and illnesses and who understands workers’ compensation rules and benefits. Not all injuries are the same, sonot all treatment should be the same. Our ZMPN doctors know how important it is to learn about the hazards and physicalconstraints of your job in order to establish an effective treatment plan.You may obtain more information about the ZMPN from the California Posting Notice (DWC 7)/Medical Provider NetworkNotice poster or from your employer. You may also contact Zenith Insurance Company’s customer service team at 1-800-440-5020or providergroup@thezenith.com. Visit www.thezenith.com/zmpnbrochure to view the full ZMPN brochure.Red de Proveedores de Servicos Medicos de Zenith (ZMPN)Aplicación y Notificación de los Empleados NuevosEstimado empleado,Su empleador compró un seguro de compensación de la Compañía Zenith Insurance para proporcionarle a usted la atenciónmédica necesaria en caso de que usted sufra una enfermedad o lesión en el trabajo. Zenith le proporciona atención médica a travésde doctores que forman parte de la ZMPN, nuestra red médica diseñada a la medida de sus necesidades. A menos de que usteddesigne por anticipado a un doctor o grupo médico utilizando la forma apropiada antes de que ocurra alguna lesión, usted deberárecibir atención médica para cualquier lesión nueva que sufra en el trabajo en o después de la fecha en la que lo hayan contratado04012013 a través de uno bien, en la fecha en la que se haya iniciado la póliza de Zenith con su empleador ( / / )proveedor de servicios médicos de la red ZMPN.Nuestros médicos de la ZMPN lo deben atender oportunamente, escuchar sus inquietudes, darles el tratamiento apropiadopara su lesión y lo mantengan informado sobre su plan de tratamiento. A usted le beneficia que lo atienda un médico conexperiencia tanto en lesiones como en enfermedades y que entienda las reglas y beneficios de la ley de compensación a lostrabajadores. No todas las lesiones son iguales, de tal manera que no todos los tratamientos deberán ser iguales. Nuestros médicosde la ZMPN saben lo importante que es aprender y estar informados sobre los riesgos y las limitaciones físicas de su trabajo con elfin de poder establecer un plan de tratamiento efectivo.Usted podrá obtener mayor información sobre la red ZMPN con su empleador o en la Notificación de Información deCalifornia (DWC 7)/Poster de la Notificación de la Red de Proveedores de Servicios Médicos. También podrá contactar al grupo deatención al cliente de la Compañía Zenith Insurance llamando al 1-800-440-5020 o por Internet en providergroup@thezenith.com.Si desea ver todo el folleto de la ZMPN, visite www.thezenith.com/zmpnbrochure.Zenith Insurance Company/ZNAT Insurance Company Corporate Office: 21255 Califa Street Woodland Hills, CA 91367 2010 Zenith Insurance Company. All Rights Reserved. Zenith and TheZenith are registered US service marks.
PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIANBEFORE A WORKPLACE INJURY OCCURS: You may use this form tonotify your employer if you wish to have your personal medical doctor or adoctor of osteopathic medicine treat you for a work-related injury or illnessand the below requirements are met: Your employer offers group health coverage;The doctor is your regular physician, who shall be either a physicianwho has limited his or her practice of medicine to general practiceor who is a board-certified or board-eligible internist, pediatrician,obstetrician-gynecologist, or family practitioner, and has previouslydirected your medical treatment, and retains your medical records;Your personal physician may be a medical group if it is a singlecorporation or partnership composed of licensed doctors of medicineor osteopathy, which operates an integrated multi-specialty medicalgroup providing comprehensive medical services predominately fornonoccupational illnesses and injuries;Prior to the injury your doctor agrees to treat you for work injuries orillnesses;Prior to the injury you provided your employer the following in writing:(1) notice that you want your personal doctor to treat you for a workrelated injury or illness, and (2) your personal doctor’s name andbusiness address.NOTICE OF PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIANEmployee: Complete this sectionTo: (name of employer). If I have awork-related injury or illness, I choose to be treated by:Name of doctor (M.D., D.O., or Medical Group):Street address (city, state, ZIP):Telephone number:Employee Name (please print):Employee’s Address:Employee’s Signature:Signature Date:Physician: I agree to this Predesignation:Physician or Designated Employee of the Physician or Medical GroupSignature:Signature Date:The physician is not required to sign this form; however, if the physician ordesignated employee of the physician does not sign, other documentationof the physician’s agreement to be predesignated will be required pursuantto Title 8, California Code of Regulations, section 9780.1(a)(3).PREDESIGNACIÓN DE UN MÉDICO PERSONALANTES DE QUE OCURRA UNA LESIÓN EN EL TRABAJO: Usted puedeusar esta forma para notificarle a su empleador si usted desea que sumédico personal, un doctor en osteopatía o un grupo médico designadole den su tratamiento para una lesión o enfermedad relacionada con eltrabajo y si se cumplan los siguientes requisitos. si su empleador le ofrece cobertura de seguro médico de grupo;si el doctor es su médico regular, o sea un médico que ha limitadosu práctica médica a una práctica de medicina general o un médicofamiliar, internista, pediatra o ginecobstetra certificado o elegible porla junta y quien con anterioridad se ha encargado de su tratamientomédico y tiene sus expedientes médicos;si su médico personal pertenece a un grupo médico si es unasola corporación o sociedad compuesta por doctores titulados enmedicina o en osteopatía, que opera un grupo médico integradode especialidades múltiples y que proporciona servicios médicosintegrales predominantemente para lesiones o enfermedades queno están relacionadas con el trabajo;si antes de la lesión su médico está de acuerdo en proporcionarle austed tratamiento para lesiones o enfermedades relacionadas conel trabajo;si antes de la lesión usted le proporcionó lo siguiente por escritoa su empleador; (1) una notificación de que usted desea que sumédico personal le dé tratamiento para su lesión o enfermedadrelacionada con el trabajo, y (2) el nombre y la dirección de sumédico personal.NOTIFICACIÓN DE PREDESIGNACIÓN DEL MÉDICO PERSONALEmpleado: Favor de llenar esta secciónPara: (nombre del empleador). Sillego a tener una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, elijoque me proporcione el tratamiento el siguiente médico:Nombre del doctor (M.D., D.O., o Grupo Médico):Dirección (Ciudad, Estado, Zona Postal):Número telefónico:Nombre del empleado (por favor escriba con letra de imprenta):Dirección del empleado:Firma del empleado:Fecha de la firma:Médico: Estoy de acuerdo con esta predesignación:Firma del Médico, del Empleado Designado del Médico o del GrupoMédico:Fecha de la Firma:No se requiere que el médico firme esta forma, sin embargo, si el médicoo su empleado designado o el del grupo médico no la firman, se requerirá otra documentación del contrato del médico que será predesignadode acuerdo con lo que dispone el Artículo 9780.1 (a)(3), Título 8 del Código de Reglamentos de California.
Zenith Pharmacy Network Employee NoticeYour employer has workers’ compensation insurancethrough either Zenith Insurance Company or ZNAT InsuranceCompany (“Zenith”).* Zenith provides coverage forprescription medications and medicinal supplies (hereaftercollectively “medications”) for compensable work-relatedinjuries through the Zenith Pharmacy Network (ZPN). Zenithhas selected Tmesys as the pharmacy benefits manager forthe ZPN. Mail order services are available for prescriptions thatwill be ongoing or for long-term prescriptions. If you areinterested in learning more about mail order services,please contact Tmesys at 800-304-1764.All prescriptions for accepted work-related injuries must beobtained through the ZPN. Bills for prescriptions obtainedoutside of the ZPN may be denied. Once you receive notice of the ZPN, regardless of whenthat notice is received, you will be required to obtain allnew prescriptions and refills through the ZPN.Network Limitations:Dispute Resolution: Only medically necessary medications used to treatwork-related injuries and body parts accepted by Zenithare covered.If you disagree with your provider about your medicalprescriptions or disagree with a ZPN benefit determination,you may have a right to request a second or third opinion,an independent medical review, or review by a QualifiedMedical Evaluator, whichever is appropriate. Contact yourZenith claims examiner if you have questions concerningthese processes. All medications must be obtained through the ZPN. You must present your workers’ compensation pharmacycard to the pharmacy to help ensure ZPN benefits areapplied. Some medications may not be on the ZPN formulary list.Drugs on the formulary list generally will not require priorauthorization when prescribed for an accepted workrelated injury. If a drug is not on the ZPN formulary list,the pharmacy will contact Tmesys to request approvalwhile you are at the pharmacy. If the pharmacy isnot able to obtain approval, the pharmacy may, at itsdiscretion, provide you a partial fill until a determinationis received. You should not be charged any amounts for medicationsrelated to an accepted compensable work-related injury.However, you are responsible for charges related to anymedication for conditions or body parts that have notbeen accepted as part of a compensable work-relatedinjury. Your prescribed medication may be subject to utilizationreview. If utilization review is required, you may notbe able to obtain your prescription the same day it issubmitted to the pharmacy. If a pharmacy or provider you are using ceases toparticipate in the ZPN for any reason, you will be requiredto transfer your prescriptions to a participating pharmacyor provider.Division of Workers’ Compensation Contacts For questions about the independent medical reviewprocess, you may contact the California Department ofIndustrial Relations, Division of Workers’ CompensationMedical unit at: DWC – Medical Unit, P.O. Box 71010,Oakland, CA 94612 or by telephone at 510-286-3700 or800-794-6900. For concerns, complaints or questions regarding theZPN, the notification process, or your medical treatmentafter a work-related injury or illness, you may call theInformation & Assistance Unit at the Division of Workers’Compensation at 800-736-7401.How to Obtain Medicines:Please read the following information carefully as it containsinstructions on the required use of a participating plan/network pharmacy to receive your medications.If there are no pharmacies where you are located, contactZenith and Zenith will provide you a list of pharmacies thatyou may use under the ZPN global access policy.
New Injuries:Existing Injuries:1. Upon receiving notice of injury, your employer willprovide you with a First Fill Pharmacy Card to be used ata participating plan/network pharmacy.Effective immediately, medications for your work-relatedinjury will be provided (subject to limitations) under the ZPN.2. Give the card to the pharmacist with your prescription.3. The pharmacist will fill your prescription. By using aparticipating ZPN pharmacy, you should not receive a billfor your medications.4. A permanent workers’ compensation pharmacy card willbe mailed to you.5. Use the permanent card each time you have a prescriptionfilled for your work-related injury.We look forward to serving you. If you haveany questions about how to obtain prescribedmedications, call toll-free 866-599-5426.To use the online pharmacy locator tool, visitwww.TheZenith.com/rx.You will receive a permanent workers’ compensationpharmacy card in the mail.1. If you are receiving your work injury–related medicationsfrom a non-network pharmacy, your prescriptions mustbe transferred to a ZPN pharmacy before your next fill.Simply go to a ZPN pharmacy with your pharmacy cardand request that they transfer your prescription(s) totheir pharmacy.2. If you are already using a pharmacy that is in the ZPN,take the pharmacy card in the next time you need a refillor have a new prescription related to your work injury.3. The card will identify you to the pharmacist for ourworkers’ compensation pharmacy network program.4. The pharmacist will fill your prescription. By using aZPN pharmacy, you should not receive a bill for yourmedications. If you do, please contact us.Workers’ Compensation Insurance Carrier:Zenith21255 Califa St., Woodland Hills, CA 91367Toll-Free Telephone: 800-440-5020Confidential Fax Number: 818-704-3839Email: providergroup@thezenith.comPharmacy Network:Zenith Pharmacy Network – Effective the later ofSeptember 15, 2011 or the date your employer firstbecame insured through Zenith.Pharmacy Network Benefits Manager:TmesysToll-Free Telephone: 866-599-5426*This communication is from Zenith Insurance Company, acting on behalf of itself or its wholly-owned subsidiary ZNAT Insurance Company. Please refer toyour policy to determine whether your underwriting carrier is Zenith Insurance Company or ZNAT Insurance Company.The pharmacy network was established pursuant to Labor Code 4600.2(a) which allows insurers to contract with a specific group of pharmacies or apharmacy benefit network to provide medicines and medicinal supplies to injured workers. Providers who participate in the Zenith Medical Provider Networkare included in the ZPN. 2011 Zenith Insurance Company. All Rights Reserved. Zenith and TheZenith are registered US service marks. 2011 PMSI, Inc. All rights reserved. C1253C-0611-02ZPN EENOTICE 0911/25K
Aviso para los empleados acercade la Red de farmacias de ZenithZenith ofrece cobertura para medicamentos recetadosy suministros médicos (en lo sucesivo denominado deforma colectiva, los “medicamentos”) para las lesioneslaborales compensables a través de la Red de farmaciasde Zenith (Zenith Pharmacy Network, ZPN).* Zenithha seleccionado Tmesys como administrador de losbeneficios de la ZPN.Todas las recetas para lesiones aprobadasrelacionadas con el trabajo deben ser obtenidas através de la ZPN. Las facturas de recetas obtenidasfuera de la ZPN podrían ser rechazadas.Limitaciones de la red: Están cubiertas solo las recetas médicamentenecesarias usadas para el tratamiento de lesioneslaborales y partes del cuerpo aceptadas por Zenith. Todos los medicamentos deben ser obtenidos a travésde la ZPN. Usted debe presentar su tarjeta de farmacia delseguro de la indemnización de los trabajadores alfarmacéutico con el fin de asegurar que se apliquenlos beneficios de la ZPN. Algunos medicamentos podrían no estar en la listadel formulario de la ZPN. Los fármacos de la lista delformulario por lo general no requieren autorizaciónprevia cuando son recetados para una lesiónrelacionada con el trabajo. Si un fármaco no está enel formulario de la ZPN, la farmacia se comunicarácon Tmesys para solicitar la aprobación, mientrasusted está en la farmacia. Si la farmacia no puedeobtener la aprobación, a su discreción, podríaproporcionar un despacho parcial hasta que se recibauna determinación. Ningún importe por medicamentos relacionadoscon una lesión laboral compensable y aceptadadebe ser facturado a usted. Sin embargo, usted esresponsable por los cargos relacionados con cualquiermedicamento para afecciones o partes del cuerpoque no han sido aceptadas como parte de una lesiónlaboral compensable. Los medicamentos recetados pueden ser objeto de unarevisión de utilización. Si una revisión de utilización esnecesaria, es posible que no pueda obtener su recetael mismo día que es entregada a la farmacia. Los servicios de pedidos por correo estándisponibles para recetas médicas que seránpermanentes o a largo plazo. Si está interesado enobtener más información acerca de los serviciosde pedidos por correo, comuníquese con Tmesysllamando al 800-304-1764. Si una farmacia o un proveedor que usted utiliza dejade participar, por cualquier motivo, en la ZPN, tendráque transferir sus recetas a una farmacia o proveedorparticipante. Una vez que usted recibe el aviso de la ZPN,independientemente del momento en que el aviso esrecibido, tendrá que obtener todos los resurtidos y lasrecetas nuevas a través de la ZPN.Resolución de disputas:Si no está de acuerdo con su proveedor con respecto a susrecetas médicas o en desacuerdo con una determinaciónde beneficio de la ZPN, usted puede tener derecho asolicitar una segunda o tercera opinión, una revisiónmédica independiente, o una revisión por un evaluadormédico calificado, cualquiera que sea apropiado.Comuníquese con su examinador de reclamos de Zenithsi tiene preguntas acerca de estos procesos.División de contactos del seguro de laindemnización de los trabajadores: Si tiene preguntas sobre el proceso de revisiónmédica independiente, puede comunicarse con elDepartamento de Relaciones Industriales de California,División de la Unidad Médica de la Indemnización delos Trabajadores, escribiendo una carta a: DWC –Medical Unit, P.O. Box 71010, Oakland, CA 94612 ollamando por teléfono al 510-286-3700 o al 800-7946900. Para dudas, quejas o preguntas con respecto a laZPN, el proceso de aviso o su tratamiento médicodespués de una lesión o enfermedad relacionada conel trabajo, puede llamar a la Unidad de Informacióny Asistencia de la División de Indemnización de losTrabajadores al 800-736-7401.Cómo obtener los medicamentos:Lea atentamente la siguiente información, ya que lamisma contiene instrucciones sobre el uso obligatoriode una farmacia participante del plan o de la red defarmacias a fin de recibir sus medicamentos. Si no hayfarmacias donde usted está ubicado, comuníquese conZenith y le proporcionará una lista de farmacias queusted puede utilizar que conforme a la política de accesoglobal de la ZPN.
Lesiones nuevas:Lesiones existentes:1. Tras recibir notificación de la lesión, su empleadorle proporcionará una Tarjeta First Fill a ser utilizadaen una farmacia participante del plan o de la red defarmacias.Con vigencia inmediata, los medicamentos para su lesiónlaboral serán proporcionados (sujeto a limitaciones) através de la ZPN.2. Entregue la tarjeta al farmacéutico junto con sureceta.3. El farmacéutico le despachará su receta. Si utiliza unafarmacia de la ZPN, no debe recibir una factura porsus medicamentos.4. Se le enviará por correo una tarjeta de farmacia delseguro de la indemnización de los trabajadores.5. Use la tarjeta permanente cada vez que se le despacheuna receta por su lesión laboral.Esperamos servirle pronto. Si tiene alguna preguntaacerca de cómo obtener los medicamentosrecetados, llame gratis al 866-599-5426. Parautilizar la herramienta de localización de farmaciasen línea, visite www.TheZenith.com/rx.Recibirá por correo una tarjeta
Zenith Medical Provider Network (ZMPN) Implementation and New Employee Notice Dear Employee, Your employer purchased workers’ compensation insurance from Zenith Insurance Company to provide you with the necessary care in case of a workplace injury or illness. Zenith provides medical care through doctors who are a part of the ZMPN,File Size: 294KBPage Count: 6People also search forzenith medical provider network mpnzenith health care network
