Transcription
MCSMapCog Spectra (MCS) som instrument i samband medutredning inom vuxenpsykiatriSpecialistarbete inom Sveriges Psykologförbunds specialistordningFörfattare:Reidun LarssonJerry LeijonVäxjö 2021-01-28
SammanfattningIdag används vanligen Continuous Performance-tester (CPT-tester) som del iutredningsarbetet avseende Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) och resultatetfrån dessa läggs till den utredande psykologens samlade bedömning. Nyare sätt att betraktaADHD fokuserar på fluktuerande uppmärksamhet och påverkan från hjärnans Default ModeNetwork, men instrument som avser att mäta denna aspekt av uppmärksamhet ingår i nulägetinte i sedvanliga utredningar.Syftet med studien var att undersöka instrumentet MapCog Spectras (MCS) psykometriskaegenskaper när det genomförs med patienter som genomgår vuxenpsykiatrisk utredning inomallmänpsykiatrin. Studien är empirisk med kvantitativ design. I tillägg till sedvanligvuxenpsykiatrisk utredning fick deltagarna genomföra testning med MCS. Resultatet frånMCS jämfördes med fastställd diagnos och resultatet från ett urval av de andra ingåendetesterna.Resultaten på MCS skilde sig inte signifikant mellan de två kliniska grupperna avpsykiatriska patienter, det vill säga de deltagare som fick diagnos ADHD och de som inte fickdet efter utredning. Däremot skilde sig de båda grupperna signifikant från en icke kliniskkontrollgrupp. Vidare gav MCS en kompletterande beskrivning av deltagarnasuppmärksamhetsförmågor i relation till nuvarande CPT-test och de båda instrumenten tycksinte mäta samma aspekter av uppmärksamhet.SlutsatserResultaten visar att MCS inte kan diskriminera mellan vuxenpsykiatriska patienter medrespektive utan ADHD. MCS kan därför inte användas som förstahandsval i en diagnostiskutredning på specialistnivå. MCS bedöms emellertid vara användbart på en tidigare vårdnivå,då det på ett förhållandevis snabbt och enkelt sätt kan påvisa troligen nedsattauppmärksamhetsförmågor hos en patient, vilka föranleder ytterligare bedömning. MCSfångar också en annan aspekt av uppmärksamhet än sedvanliga CPT-tester, genom sitt fokuspå svarstidsvariation snarare än reaktionstid. MCS bedöms i denna undersökning äga en högekologisk validitet och resultaten indikerar att uppmärksamhetsfunktioner tycks varapåverkade generellt för patienter inom vuxenpsykiatrin, vilket är värdefull kunskap attförhålla sig till i samband med patientkontakter.1
InledningFörfattare till detta specialistarbete är leg. psykologer Reidun Larsson och Jerry Leijon, ochdet utgör en del av författarnas specialistutbildning för psykologer, med inriktningneuropsykologi. Syftet är att undersöka hur en grupp med vuxenpsykiatriska patienterpresterar på ett nyutvecklat uppmärksamhetstest, samt hur resultatet på detta test förhåller sigtill en del av de i utredningen ingående instrumenten.Handledning har erhållits från FoU Kronoberg, Region Kronoberg, av Birgitta Gunnarsson,leg. arbetsterapeut och docent och Pamela Massoudi, leg. psykolog och fil dr. Våra varmatack riktas till Birgitta och Pamela, utan vilkas vägledning och uppmuntran dennaundersökning inte hade blivit av.Ett stort tack också till våra kollegor i utredningsteamet inom allmänpsykiatrin i RegionKronoberg, som rekryterat deltagare och genomfört datainsamling.Slutligen ett tack till de medverkande personer som låtit sig testas med ytterligare ettinstrument och som genom detta har bidragit till att vi har fått möjlighet att lära oss lite merom både enskilda tester men också om utredningar och uppmärksamhet i stort.2
åll3Bakgrund4Evidensbaserad utredning5Samsjuklighet6En taxonomi för uppmärksamhet7Tidigare studier av MapCog ingarMetod1313Design13Urval13Instrument14MapCog Spectra14IVA Plus15DIVA 2.015WAIS-IV15Genomförande16Statistisk analys16Etiska överväganden17Resultat18Deltagarnas prestationer på MCS19Utfallet på MCS avseende sensitivitet och specificitet20Utfallet på MCS i relation till DIVA 2.0, IVA Plus och WAIS-IV21DIVA 2.021IVA ka implikationer27Referenser29BilagorBilaga 1 - Bild över utredningsprocessen.Bilaga 2 - DatainsamlingsblankettBilaga 3 - Informationsbrev och samtyckesblankettBilaga 4 - Exempel på resultat från MCSBilaga 5 - Egengranskning inför forskningsetisk ansökan3
BakgrundSedan 2000-talets början har antalet fastställda diagnoser inom det neuropsykiatriska områdetökat explosionsartat (Socialstyrelsen, 2019). Till de neuropsykiatriska diagnoserna räknasbland annat Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) och autismspektrumtillstånd(AST) (Riksföreningen Attention, 2020). Vad ökningen i diagnostik beror på finns det olikasvar på. Ett av dem handlar om den ökade kunskapsutvecklingen inom området. Numera vetvi exempelvis att det är betydligt vanligare än man förut trott att även flickor kan ha ADHDoch AST (Kopp, 2010), eller att ADHD inte “växer bort”, utan tvärtom, att en stor andel avpersoner som får en ADHD-diagnos som barn har kvarvarande symtom med sig in ivuxenlivet (Socialstyrelsen, 2019). Ett annat svar handlar om det sätt varpå bådeskolundervisning och arbetsliv organiseras och som alltmer betonar det som kallas förexekutiva funktioner (Carlsson Kendall, 2018). De exekutiva funktionerna, som äveninnefattar olika aspekter av uppmärksamhetsförmåga, behövs för att på ett effektivt sättplanera, organisera, prioritera, genomföra, utvärdera och växla mellan olika aktiviteter, ochbrister i dessa förmågor hör till kärnsymtomen vid både ADHD och AST (Brown, 2016;Carlsson Kendall, 2018).Ytterligare ett svar tycks vara att det skett en glidning vad gäller diagnostiken av olikautvecklingsrelaterade tillstånd. Arvidsson et al. (2018) konstaterade att klinisk praxis vidutredning av AST hos barn i låg- och mellanstadieåldern förändrats under 2000-talets förstaår såtillvida att det i slutet av perioden krävdes ett klart mindre antal uppfyllda kriterier än ibörjan för att en AST-diagnos skulle fastställas. När det gäller ADHD-diagnostik tycks detföreligga en glidning även där, enligt en rapport från Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2019).När man studerat nivåerna av förskrivning av ADHD-läkemedel bland barn har detframkommit stora skillnader mellan landets kommuner (Socialstyrelsen, 2019). Dessaskillnader kan inte enbart förstås utifrån lokala variationer vad gäller kända riskfaktorer förADHD, utan tycks snarare hänga samman med regionala variationer gällande tillgång tillutredning av ADHD, liksom skillnader i praxis för diagnostik och medicinering av ADHD(Socialstyrelsen, 2019). Utöver dessa faktorer nämns även skillnader i praxis gällandetillgång till särskilt stöd i skolan som väsentliga delförklaringar (Skolverket, 2016).4
Evidensbaserad utredningOavsett vad anledningen till det ökade antalet fastställda diagnoser är, finns en tydlig tendensöver hela Sverige att de barn- och vuxenpsykiatriska enheter som ansvarar för att bedrivautredningsarbete med neuropsykiatriska frågeställningar inte har tillräckligt med resurser föratt möta den mycket höga efterfrågan. När inflöde och utflöde hamnar i otakt bildas köer, ochnär det bildas köer uppstår vanligtvis ett tryck att öka utredningstakten (mer sällan att anställamer personal), vilket kan göras på en mängd olika sätt. Psykologer som är anslutna tillSveriges Psykologförbund förbinder sig att arbeta utifrån förbundets etiska riktlinjer(Sveriges Psykologförbund, 1998), liksom utifrån policydokumentet om evidensbaseradpsykologisk praktik (Sveriges Psykologförbund, 2013). För psykologer som bedriverutredningsarbete innebär detta att utreda enligt principer för evidensbaserat utredningsarbete,Evidence Based Assessment (EBA), vilket finns beskrivet bland annat av Kazdin (2005).Evidensbaserad utredning, EBA är ett begrepp som ursprungligen kommer från USA ochsom inspirerats av Evidence Based Treatment (EBT), evidensbaserade behandlingsinitiativinom det medicinska fältet (Hunsley & Mash, 2007).Ansatsen att skapa riktlinjer kring EBA beskrivs enligt Kazdin (2005) ha tillkommit då detupplevdes finnas en rad problem och begränsningar med kliniska utredningar. Det handlarenligt Kazdin bland annat om att många av de instrument som används saknar eller harmycket begränsat forskningsstöd och att psykologer och andra utredare inte följer existeranderiktlinjer för utredning. Det handlar också om att resultat på en del testinstrument, somexempelvis begåvningstester, tolkas på detaljnivå, trots att det är problematiskt urpsykometriskt perspektiv. Det finns dessutom bara ett begränsat stöd för att vanligautredningsmått ger något extra värde när det gäller behandlingsplanering och utvärdering.Att utreda enligt EBA innebär således att använda sig av aktuell forskning för att välja fokusför utredningen, samt att välja adekvata metoder för både genomförande och utvärdering avhela utredningsprocessen (Hunsley & Mash, 2007). Att utreda enligt evidensbaseradpsykologisk praktik (EBPP) innebär att använda sig av bästa tillgängliga evidens förpsykologisk bedömning och utredning, med hänsyn tagen till både klinisk expertis ochpatientens/klientens sammanhang och värderingar (Sveriges Psykologförbund 2013).5
Kazdin (2005) konstaterar att det inte finns någon “golden standard” gällandeutredningsförfarande för en viss psykiatrisk eller utvecklingsrelaterad problematik. I ställetbör psykologen använda sig av olika tester, intervjuer och skattningsskalor. Psykologenbehöver också inhämta information från flera olika källor. Utöver patienten själv kan dettainkludera hens partner om sådan finns, samt föräldrar eller andra anhöriga med rimligmöjlighet att ge information om patientens fungerande under barndom och uppväxt. Deinstrument psykologen använder sig av för att samla in relevant information behöver varabreda för att fånga upp eventuell samproblematik, och de behöver även vara dimensionellaför att fånga olika grader av svårigheter och kunna mäta förändring.Utredningsarbete handlar i hög utsträckning om att sammanställa och tolka de olika resultatsom framkommit vid utredningen, och då det inte finns några “objektiva” mått att förhålla sigtill i den processen är det förståeligt att en psykolog som utredare gärna vill använda sig av såmånga tester, skalor och informanter som möjligt, i strävan efter att göra en så korrekt ochheltäckande bedömning som möjligt. Detta kan i sin tur innebära att psykologen lägger tillfler och fler instrument utan att ta bort några, vilket leder till ökad längd påutredningsperioden, utan att kvalitet och träffsäkerhet nödvändigtvis blir högre.EBA handlar således om att inte göra mindre - men inte heller mer! - än vad som behövs föratt kunna göra en god funktionsbeskrivning och en rimligt säker diagnostisk bedömning medett etiskt förhållningssätt, något som i sin tur kräver ett kontinuerligt arbete för att uppdaterautredningsrutiner och testinstrument.SamsjuklighetI takt med att kunskapsmassan vuxit gällande neuropsykiatriska tillstånd och hur man bästutreder dem, har det också blivit allt tydligare att samsjukligheten är hög avseende andraneuropsykiatriska tillstånd, men också när det gäller “klassiska psykiatriska” tillstånd, somdepression, olika ångestsyndrom, bipolär sjukdom, personlighetssyndrom ochsubstansmissbruk, liksom mer utvecklingsrelaterade tillstånd som olika motoriska avvikelser(Sobanski, 2006; Socialstyrelsen, 2019).Någon som tidigt uppmärksammade detta var professor Christopher Gillberg, som i mitten av1980-talet lanserade diagnosen Deficits in Attention, Motor control and Perception (DAMP)(Socialstyrelsen, 2002). Diagnosen användes främst i de nordiska länderna, och har sedan6
2000-talets början allt oftare ersatts med diagnosen ADHD Developmental coordinationdisorder (DCD) (Socialstyrelsen, 2003). År 2010 presenterade Gillberg (2010) begreppetEarly Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations(ESSENCE), vilket har fått ett betydligt större internationellt genomslag än DAMP. Inteheller ESSENCE återfinns i någon officiell diagnosmanual. Däremot är dess sätt att beskrivaolika utvecklingsrelaterade svårigheter som varandra överlappande tillstånd i stället för striktåtskilda, varandra uteslutande företeelser, helt i linje med det sätt varpå diagnosmanualenDSM-5 presenterar olika utvecklingsrelaterade och psykiatriska tillstånd som dimensionellasnarare än kategoriska (American Psychiatric Association, 2013)Centralt i utredningsarbete är att ge en god funktionsbeskrivning, och i vuxenpsykiatriskautredningar kommer exekutiva funktioner att vara en viktig del. Till de exekutiva funktionerahör, som tidigare nämnts bland annat olika aspekter av uppmärksamhetsförmåga (Brown,2016; Carlsson Kendall, 2018). I föreliggande studie har en avgränsning gjorts såtillvida attvi valt att fokusera på den diagnos som främst förknippas med brister iuppmärksamhetsförmåga, nämligen ADHD.En taxonomi för uppmärksamhetI etablerade modeller av uppmärksamhetsfunktioner betraktas förmågan att uthålligt, aktivtoch målinriktat hålla fokus på yttre stimuli som det mest centrala (Kingstone et al., 2003). Ettsynsätt har varit att svårigheter med att upprätthålla målinriktad uppmärksamhet har uppståttnär tillgängliga kognitiva resurser inte har varit tillräckliga för att skydda den top-downprocess som krävs från att störas av yttre eller inre stimuli (Silver & Feldman, 2005). Sedan2000-talet har forskning om kognitiva processer, som rör inre riktad uppmärksamhet eller enhjärna i vila, ökat (Jack & Roepstorff, 2002). Ett skifte påbörjades i samband med upptäcktenav en spontan, fluktuerande, aktivitet i neuronala nätverk även när hjärnan är i vila, elleråtminstone inte har givits en uppgift att lösa (Gusnard & Raichle, 2001). Detta har fåttbenämningen Default Mode Network (DMN) och denna aktivering, som tycks synkroniseraflera separata nätverk, har börjat betraktas som central för kognitiva processer som inteuppmärksammats på samma sätt tidigare (De Luca et al., 2006).DMN består således av spontan aktivitet i en vilande hjärna, i form av växelvis aktivering itvå huvudsakliga nätverk som agerar i ett motsatsförhållande till varandra; ett nätverk somvanligtvis uppvisar aktivitet när hjärnan arbetar målinriktat (task positive) och ett nätverk som7
istället deaktiveras vid sådan kognition (task negative). (Fox et al., 2005). Task positivenätverket är involverat i val av respons, förberedelser och planering av viljestyrt beteende ochden utåtriktade uppmärksamhet som krävs för att kunna svara på händelser (Fransson, 2005;Fransson, 2006). Task negative-nätverket å sin sida är involverat i processer som rörintrospektiv uppmärksamhet, mentalisering och emotionella processer (Gusnard et al., 2001),samt upprätthållande av en upplevelse av ett “jag” (Gusnard, 2005).I en vilande hjärna pendlar dessa två komponenter i aktivitet, med en frekvens av 0,01 till 0,1Hertz (Hz), det vill säga ungefär var 10:e sekund, och deras aktivitet är antikorrelerad. En helcykel av pendling från inre till yttre uppmärksamhet och tillbaka tar således ca 20 sekunder.(Fransson, 2005). När hjärnan är fokuserad på att lösa en uppgift kommer DMN-aktivitetenatt tonas ner (Shulman et al., 1997) och när hjärnan återgår till vila sker en återaktivering avDMN (Gusnard & Raichle, 2001). Det kan ha ett överlevnadsvärde att en hjärna i vila, ellernär en människa ägnar sig åt sin tankevärld, kontinuerligt pendlar mellan att uppmärksammainre respektive yttre stimuli eftersom det bereder en samtidig möjlighet att uppmärksammaoch reagera även på yttre händelser (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007). De lågfrekventasvängningarna, som återfinns hos alla däggdjur, tycks också bidra till att påverka hur hjärnantar till sig ny information utifrån tidigare erfarenheter och att synkronisera separata nätverkför att kunna skapa en tidsmässig representation och som främjar plasticitet (Buzsaki &Draguhn, 2004).De inneboende, spontana, svängningarna mellan task positive-nätverk och task negativenätverk i DMN har förmodligen flera implikationer på uppmärksamhetsfunktioner, ochdärmed också när vi talar om uppmärksamhetssvårigheter. Sonuga-Barke och Castellanos(2007) formulerar default-mode interference-hypotesen. Denna avhandlar huruvida delågfrekventa svängningarna i DMN kan komma att inverka på en individs försök att varauppmärksam på en uppgift över tid, och framlägger att denna påverkan i så fall kommer attha ett lågfrekvent mönster av bristande uppmärksamhet som ger längre reaktionstider iuppgiften. Default-mode interference-hypotesen kan också kopplas till bland annat en studiedär resultaten i reaktionstidmätningar hos barn med diagnos ADHD, i vilken dessa barnuppvisade dels en högre variation i svarstider än kontrollgrupp, och dels att denna variationuppvisade en låg frekvens med en cykellängd på ca 20 sekunder, motsvarande 0,05 Hz.(Castellanos et al., 2005).8
Chun et al. (2011) har presenterat en taxonomi för uppmärksamhet som på ett övergripandesätt ordnar uppmärksamhet utifrån vilken typ av information som uppmärksamheten har atthantera. En första distinktion är huruvida information kommer utifrån, från våra olika sinnen,eller inifrån, från långtids- eller arbetsminnet. Den externt riktade formen av kognition kankallas för perceptuell uppmärksamhet, medan internt riktad kognition kan kallas för centraleller reflekterande uppmärksamhet (Chun, 2011). Om man i tillägg till denna taxonomi ocksåbeaktar om kognitionen är målinriktad eller spontan erhålls fyra huvudsakliga grupper avkognition - målinriktad/externt riktad och målinriktad/internt riktad, respektivespontan/externt riktad och spontan/internt riktad (Dixon et al., 2014).Den målinriktade/externt riktade kognitionen innefattar medvetet styrt processande avexterna stimuli, och kan testas genom att utföra test av selektiv uppmärksamhet eller strooptest (Buschman & Miller, 2007; Miller & Cohen, 2001). Målinriktad/internt riktad kognitionhandlar om att med intention låta tankarna vandra under tiden man utför en uppgift som intekräver mental ansträngning och att medvetandegöra sitt tankeinnehåll när det uppkommitspontant (Schooler et al., 2011), eller att lösa problem samt tänka i termer av dåtid ochframtid utan koppling till externa stimuli (Addis, Wong & Schacter, 2007). Spontan/externtriktad kognition innefattar processer i vilka nya stimuli introduceras i en situation som ledertill en omorientering och där det uppmärksammade stimulit processas huvudsakligen utanintention (Corbetta & Shulman, 2002). Spontan/internt riktad kognition, slutligen,karaktäriseras av dagdrömmande - mind wandering - och uppträder ofta när personer är i vilaeller utför mindre krävande uppgifter i vilka de är väl övade (Christoff, 2012). Denna typ avprocesser äger också rum när, för uppgift och tillfälle icke-relevant, information framplockasur episodminnet (Kuhl, Johnson & Chun, 2013).Dixon et al. (2014) framlägger som hypotes att inre och yttre riktad kognition kan äga rumsamtidigt utan större problem om en eller båda är i hög grad spontan. Ju högre grad avmålinriktning som endera typ av kognition är, desto större kommer konkurrensen om denbegränsade kapaciteten för viljemässig kognition att vara, och i de fall både den externt ochden internt riktade kognitionen är målinriktad kommer det att leda till att processerna störvarandra (Dixon et al., 2014). Detta sker exempelvis när en person blir uppmärksam på sinadagdrömmar och har svårt att släppa dem. Stöd finns i flera tidigare studier för attdagdrömmande av detta slag leder till nedsatt förmåga att lösa uppgifter som ställer krav påexternt riktad uppmärksamhet (Allen, 2013; Smallwood & Schooler, 2006). I en studie av9
Mason et al. (2007) visades att det fanns ett samband mellan subjektivt upplevda ickestimulusbundna tankar (mind wandering) under lösandet av en uppgift, och aktivering iDMN. Vidare har det visat sig att inga delar av DMN helt släcks ner vid målinriktadkognition, utan snarare nedtonas (Fransson, 2006). Samma studie visade att målinriktadkognition inte blev negativt påverkad av vilolägesaktivitet i de nätverk som är av karaktärentask positive, men att minskad nedtoning av task negative-nätverk hade denna effekt.Sammantaget tycks det, vilket beskrivits ovan, finns det gott om vetenskapligt stöd för att detfinns en tröskel för när icke nedtonad, task negative-, DMN-aktivitet kommer att påverkamålinriktad kognition, i enlighet med Default-mode interference-hypotesen formulerad avSonuga-Barke & Castellanos (2007).För att lyckas i en uppgift som kräver bibehållen yttre uppmärksamhet, kommer hjärnan attbehöva övergå från viloläge till målinriktad aktivitet, och detta kan underlättas eller hämmasav olika faktorer, och övergången kan därmed vara olika robust gentemot Default-modeinterference. Sonuga-Barke & Castellanos (2007) framlägger att fyra övergripande faktorerkan urskiljas; benägenhet för default mode respektive benägenhet för målinriktad kognition,extern motivation samt tillgängliga kognitiva resurser. De stipulerar utifrån sin hypotes blandannat att vid mätning av resultat på uppgifter som kräver externt riktad uppmärksamhet, och ifall där DMN-aktivitet påverkar målinriktad kognition, framkommer ett mönster avperiodiska luckor i uppmärksamheten och därmed periodiska nedgångar i resultat påuppgiften (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007).Hervey et al. (2006) har vid undersökning av reaktionstider hos barn med diagnos ADHDkonstaterat att det som vid första anblick kan se ut som generellt långsammare reaktionstider,i själva verket består av ett fåtal mycket långsamma reaktioner, men att flertalet svar iställetär något snabbare än i kontrollgruppen. Istället för att betrakta genomsnittliga reaktionstiderpå ett helt test och utgå ifrån att de är normalfördelade för en individ, framkommer således attbarn med diagnos ADHD har en påtagligt större variation i sina reaktionstider änkontrollgruppen (Hervey et al., 2006).Denna svarstidsvariation är vad MCS avser att mäta, och resultatet är ämnat att spegla denpendling som hela tiden sker mellan inre och yttre riktad uppmärksamhet (Chun, 2011), och iförekommande fall således påverkan av DMN-aktivering enligt Default-mode interference10
hypotesen (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007). Långa pauser uppmätta i MCS antas såledesmotsvara inre riktad uppmärksamhet och därmed förlust av yttre riktad dito, såsom beskrivetovan (Warkentin, 2019).Tidigare studier av MapCog SpectraMCS är ett nyutvecklat test och det finns därför enbart en begränsad mängd tidigareundersökningar av dess psykometriska egenskaper.Vid 12:e nordiska mötet i neuropsykologi (Nordic Meeting in Neuropsychology) 2015, somägde rum i Tampere, Finland, presenterades tre posters över undersökningar där MCS ingått.Warkentin et. al (2015) visade att MCS på ett reliabelt sätt, genom att mäta fluktuationer isvarstid hos deltagare med diagnos ADHD respektive kontrollgrupp, kunde identifieradeltagare med uppmärksamhetssvårigheter. Persson et. al (2015) fann en ökadsvarstidsvariabilitet hos deltagare med diagnos ADHD i jämförelse med kontrollgrupp.Forskargruppen noterade att vissa deltagare uttryckt svårigheter att bibehålla uppmärksamhettrots att testet enbart varar några minuter, och menar att MCS bidrar med kompletterandeinformation till sedvanligt CPT-test som kan vara slitsamt för många testpersoner. Carlssonet. al (2015) har validerat MCS gentemot det datorbaserade testbatteriet CambridgeNeuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) på en grupp deltagare äldre än 65år. Inga signifikanta korrelationer hittades mellan testen, vilket anses tyda på att de kortvarigafluktuationer i uppmärksamhet som mäts av MCS representerar en annan typ av kognitivaprocesser än de som mäts med mer traditionella reaktionstidsmätningar.På en studie av smärtpatienter visade Gunnarsson et al. (2016) att patienter med långvarigsmärtproblematik hade nedsatt psykomotorisk förmåga och nedsatt förmåga att bibehållauppmärksamhet. Patienter med återkommande kortvarig smärta hade nedsatt förmåga tillbibehållen uppmärksamhet och gruppen med akut smärta hade svårigheter medpsykomotorisk förmåga. Patienter med såväl långvarig som återkommande smärta presteradesignifikant mer avvikande på MCS jämfört med kontrollgrupp.Waxegård (2019) visade i en pilotstudie att MCS kunde diskriminera mellan klinisk grupp avbarn/ungdomar med utvecklingsrelaterade tillstånd och en icke-klinisk kontrollgrupp. MCSkunde inte diskriminera mellan ADHD och nedsatt uppmärksamhetsfunktion på grund avandra former av psykiatriska tillstånd inom den kliniska gruppen.11
UtredningsprocessenEn vuxenpsykiatrisk utredning vid författarnas enhet innefattar alltid en neuropsykiatriskfrågeställning i kombination med redan konstaterad psykiatrisk samsjuklighet. I vissa fallinnebär utredningen också att övrig psykiatrisk diagnostik, gällande exempelvisångesttillstånd eller personlighetssyndrom, kan preciseras ytterligare.Inför en utredning har varje patient genomgått ett strukturerat bedömningssamtal hospsykolog eller psykologassistent, för att förfina frågeställningen och för att bedöma om enpatient ska placeras på väntelista för utredning. Om denna bedömning konstaterat atttillräckliga hållpunkter finns för diagnos ADHD och/eller AST sätts patienten på väntelistaför sådan utredning. Det görs också en journalgenomgång samt anhörigintervju innanutredningen påbörjas hos utredande psykolog.Utredningar vid författarnas enhet genomförs enligt lokalt fastslagna rutiner, vilket fyller tvåfunktioner. Dels att utredningarna innefattar en grunduppsättning av test och andra instrumentoavsett frågeställning, och dels att säkerställa att utredningarna blir utförda på ett likvärdigtsätt oavsett vilken utredare som tilldelats ett utredningsärende. Utöver grunduppsättningenanvänds mer specifika instrument för att ge en grundlig funktionsbeskrivning och för attsvara på utredningens frågeställning.En utredning innefattar alltid test avseende allmänintellektuell förmåga, exekutiv funktion,visuellt respektive verbalt minne samt datorbaserad testning av uppmärksamhet ochimpulskontroll. Strukturerade intervjuer genomförs avseende diagnostik av ADHD, autismoch psykiatriska tillstånd. Patienterna får genomföra självskattningar kring personlighet,exekutiv funktion och sensoriskt fungerande. Utifrån frågeställning och vad somframkommer under utredningen kan skattningar också göras avseende specifika tillståndsåsom missbruk, tvångsproblematik eller trauma. Se bilaga 1 för utförlig beskrivning avutredningsprocessen.På enheten används idag enbart ett test, Integrated Visual and Auditory ContinuousPerformance Test (IVA Plus), som avser att på ett psykometriskt sätt identifiera svårighetermed uppmärksamhet och impulskontroll. Många av de patienter som får diagnos ADHD efterutredning har inte identifierats av IVA Plus, och det faller på utredaren att tolkainformationen från det sammantagna utredningsmaterialet för att fastställa diagnos utifrån12
funktionsbeskrivning och anamnes. I många fall kan detta vara svårt och bilden kan varakomplex i en vuxenpsykiatrisk population.Vi har valt att undersöka MCS som instrument i samband med vuxenpsykiatriska utredningarav flera skäl. Dels för att undersöka om MCS kan bidra med ökad förståelse av patientensfunktion och utgöra ett komplement till nuvarande CPT-test, IVA Plus. Det är också avintresse huruvida MCS kan användas vid screening och bedömning eller som en del iuppföljning av patienternas behandling. Då det inte finns så många studier om MCS, och isynnerhet inte med vuxenpsykiatriska patienter, kan den här studien bidra med ökad kunskapom instrumentets användbarhet vid utredningsarbete inom vuxenpsykiatrin.SyfteSyftet med studien var att undersöka instrumentet MapCog Spectras (MCS) psykometriskaegenskaper när det genomförs med patienter som genomgår vuxenpsykiatrisk utredning inomallmänpsykiatrin.Frågeställningar Hur presterar patienter som genomgått vuxenpsykiatrisk utredning på testet MCS? Hur är utfallet på MCS avseende sensitivitet och specificitet? Hur är utfallet på MCS i relation till DIVA 2.0, IVA Plus och WAIS IV?MetodDesignFöreliggande specialistarbete är en empirisk studie med kvantitativ design. Undersökningenav instrumentet MCS genomfördes i en klinisk vuxenpsykiatrisk miljö och baserades på attdeltagare fick genomföra MCS efter att ha genomgått en sedvanligt utförd vuxenpsykiatriskutredning.UrvalSamtliga 65 patienter som utreddes på allmänpsykiatriska mottagningen i Växjö underperioden december 2016 till januari 2018 tillfrågades om att vara med i föreliggandeundersökning. Alla deltagare hade en eller flera psykiatriska diagnoser inför utredningen.13
InstrumentUtöver sedvanliga instrument vid vuxenpsykiatrisk utredning, se Bilaga 1, användesinstrumentet MapCog Spectra i denna undersökning. Då resultatet från MCS analyserades irelation till DIVA 2.0, IVA Plus och WAIS-IV, följer nedan en kort presentation av dessainstrument.MapCog SpectraMapCog Spectra (MCS) är ett uppmärksamhetstest som administreras via en läsplatta ochsom tar ca 5–10 minuter att genomföra inklusive instruktioner. Testet innebär att deltagarenfår titta på flera rader med slumpvisa figurer (boll, kub, stjärna och hjärta) i olika färger(svart, gul, blå och röd) som presenteras på skärmen. Uppgiften är att högt benämna figurernai sin egen takt. Antalet figurer som presenteras är alltid 40. Med läsplattans mikrofonregistrerar MCS de tysta pauser som uppkommer under deltagarens benämning av figurerna, ide fall pauserna överstiger 100 millisekunder (av mättekniska skäl). Alla registrerade pauserjämförs mot ett normerat referensvärde, och i de fall en enskild paus överstiger detta värdemed två standardavvikelser eller mer noteras pausen som avvikande. MCS slutar registreraefter 60 pauser och en deltagare kan få som minst 0 avvikande pauser. MCS presenterardenna uppgift två gånger direkt efter varandra för ökad reliabilitet och det görs inga andraanal
IVA Plus 15 DIVA 2.0 15 WAIS-IV 15 Genomförande 16 Statistisk analys 16 Etiska överväganden 17 Resultat 18 Deltagarnas prestationer på MCS 19 Utfallet på MCS avseende sensitivitet och specificitet 20 Utfallet på MCS i relation till DIVA 2.0, IVA Plus och WAIS-IV 21 DIVA 2.0 21 IVA Plus 22 WAIS-IV 22 Diskussion 23
