Les Antalgiques En Geriatrie

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Définition de la douleur selon l ’IASPLES ANTALGIQUESEN GERIATRIEDr Nicolas SAFFONLa douleur est une sensation désagréable et uneexpérience émotionnelle en lien à une lésiontissulaire présente ou potentielle ou décrite ences termes.Équipe RésonanceDéfinition selon le mécanismeTypes de douleur Nociceptives. Neuropathiques.- douleur par excès de nociception :70 à 98 % des cas Psychogènes.mécanique ou inflammatoiretopographie régionaleexamen neurologique normalmorphinosensible Mixtes (jusqu’à 80 % dans le cancer) Douleurs liées aux soinsDéfinition selon le mécanisme- douleur neurogène :DÉFINITION DE LA DOULEUR CHRONIQUEPics algiquesIntensité de la douleurcomposante continue (brûlure)composante fulgurante (décharges électriques) etdysesthésiesexamen neurologique anormalallodynie, hyperesthésie douleurs prévisibles (non comptabilisées dans l’adaptation)douleurs imprévisibles (gérées par le patient)Douleur de fondstable dans la duréepersistante dans le tempsTemps

TRAITEMENTS COANTALGIQUESPALIERS DE L’OMSPalier 3si échecOpioïdes fortssi échecPalier 2Douleurs intensesOpioïdes faiblesMorphineFentanylOxycodoneHydromorphone /- Co antalgiquesPalier 1Douleurs modérées à sévèresNon opioïdesCodéineDextropropoxyphèneTramadol /- Co antalgiquesDouleurs légères à modéréesSalicylésAINSParacétamol /- Co antalgiques P1 P2 amenteux. mmatoires. .CorticoïdesCorticoïdes. .AntidépresseursAntidépresseurs. .AntiépileptiquesAntiépileptiques. .BenzodiazépinesBenzodiazépines. .BiphosphonatesBiphosphonates. .AntispasmodiquesAntispasmodiques. .AntibiotiquesAntibiotiques. .Contentions,Contentions,orthèsesorthèses. .KinésithérapieKinésithérapie. .AspirationsAspirationsdigestivesdigestives. .DérivationsDérivationsdigestivesdigestives. .DérivationsDérivationsurinairesurinaires. .EndoprothèseEndoprothèse. e. .PsychothérapiePsychothérapieP1 P3 :Association synergiqueEQUI-ANALGÉSIE PALIERS 2 ET PALIERS 3QUAND PRESCRIRE UN OPIOÏDE ?Skenan 60 mgSophidone 8 mg30 mgOxycontin 30 mg En relais d’un palier 3 (rotation des opioïdes)Durogesic 25 µg/h Après échec d'un traitement par palier 2 bien conduit6 Co-doliprane Equi-analgésie morphine orale D'emblée si douleur sévère EVA / EN 5Durogesic 12 µg/h60 mgTitration avec une libération normaleCOMMENT TRAITER ? PICS ALGIQUES LIBÉRATION NORMALE 1/6 à 1/10 de la dose de LP Il est normal d’utiliser des interdoses : pics algiques et douleur qui évolueBut :-Éviter surdosage-Délivrer rapidement ladose minimumefficace-Surveiller les effetsindésirablesIntensitéde ladouleurDouleur de fond Libération prolongée Toute prescription de LP suppose une prescription de LN à la demandeTemps

PICS ALGIQUESDouleur de fond Douleur de fond Formes LP Principe des interdoses ou doses de secours (1/6 à 1/10 de ladose totale) opioïde libération normale Durogesic (72h) Kapanol (24h) Oxycontin (12h) Sophidone (12h) Moscontin (12h) Skenan (12h) Durogesic 25µg 60mg de Morphine per os 8mg de Sophidone 30mg d’ OxycontinActiskenan Sevredol Actiq Oxynorm Morphine injectable Voie orale SC/2 IV/3 Intervalle de 1 h entre les interdoses** SORMORPHINE Sulfate de Morphine : Per os LI : ACTISKENAN, SEVREDOL Délai 45min-1H ; Durée : 4HMORPHINE Sulfate de Morphine : Per os LP : SKENAN, MOSCONTIN, KAPANOLDélai 2H ; Durée : 12H (24H pour le KAPANOL)MORPHINEMORPHINE Chlorhydrate de Morphine : SC : 1mg SC 2mg Per os Délai 30min ; Durée 4H IV : 1mg IV 3mg Per os Délai 10min ; Durée 4H

OXYCODONEOXYCODONEOxynorm : Délai d’action45min, durée 4hOxycontin LP : Délai d’action 1 h, durée 12hHYDROMORPHONE SOPHIDONE LP 4, 8, 16, 24mg Prescription en 2eme intention (AMM) Effet en 2h, durée d’action 12h OxyNorm 10 mg/ml Solution injectable IV ou SC Indication : Ampoule de 2 ml Douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou rebellesaux antalgiques de niveau plus faible, chez l’adulte (à partir de 18ans) Disponible uniquement à l’hôpitalVoie oraleSCIV1 mg0,5 mg0,5 mgDUROGESICAPPLICATION DU PATCH Dispositif transdermique Pas de 1er passage hépatique Effet en 12h pendant 72h Pas de métabolite actif EI : moins de constipation

APPLICATION DU PATCHAPPLICATION DU PATCHACTIQACTIQ Dispositif transmuqueux ACTIQ Actif dés 5min Pas d’équianalgésie fixeActionrapide25% absorbéabsorbérapidement par lamuqueuse buccale25% absorbéabsorbélentement par voiedigestiveActiondiffédifférée75% avaléavalé pardéglutition50% mémétabolisétabolisé ounon absorbéabsorbéACTIQACTIQBoîtes de 3 comprimés avec applicateur Buccalsous plaquettes thermoformées container de stockage pour les bâtonnets utilisésPassersousl’eau

SCHÉSCHÉMA POSOLOGIQUE D’INITIATIONACTIQDouleurs chroniques cancéreuses contrôlées par untraitement morphinique de fondetPas plus de 4 accès douloureux paroxystiques par jour.Quelle que soit la dose de traitement de fondCommencer la titration* par ACTIQ 200 µgFrotter activement contre la muqueuse des joues jusqu’àjusqu’à dissolution complècomplète ( 15minutes)Évaluation de l’effet antalgique surveillance de survenue de signes de surdosageSi dans les 15 min Patient surdoséà 200 µgTITRATION INDIVIDUELLEPatient soulagéà 200 µgD’ACTIQ Retirer ACTIQ200 µg pour ADPsuivant *Dose efficace déterminée* : tester la même dose sur plusieurs ADPMr Jules Valmont68 ans, 1,75m, 72 kg20 rue du Ménil 31 000ToulouseDosages prescritsUn patch toutes les soixante-douze heurespendant vingt huit jours :à délivrer en une fois,soit DIX PATCHS.2- Sulfate de morphine en comprimés à libérationimmédiate,Comprimés à dix milligrammesPrendre un comprimé en cas de douleurRespecter un intervalle d’au moins une heure entrechaque priseQUATRE BOITESSignature2Utiliser la posologie d’Actiq au dosageimmédiatement supérieur lors du prochain ADPDateLe 26 avril 20071- DUROGESIC vingt cinq microgrammes par heure,Nombre d’unités par prise,fréquence des prises,durée et modalitésdu traitementUtiliser 400 µgpour ADP suivantVoyage et OpioïdesORDONNANCE SÉCURISÉEIdentification du patientreprendre 200 µgpour le même ADP*Ne pas dépasser 2 unitéspour le traitement d’un même ADPObtention de la dose procurant une analgésie efficace etdes effets indésirables acceptables avec une seule unitéd’ACTIQ par ADP la dose efficaceDr JEAN ALAINMEDECINE GENERALE123 rue Maréchal31 000 Toulousetél : 03 83 04 00 96Non soulagéà 200 µgQuantités totalesprescrites Il est vivement recommandé que les patients quitransportent leurs médicaments contenant desstupéfiants soient munis de l’ordonnance et d’uneautorisation de transport (fournie par la DDASSpour les pays de l'espace Schengen et parl’AFSSAPS pour les autres pays) Pour plus d’informations, recommander à vospatients de se rendre sur le site de l’AFSSAPS*www.agmed.sante.gouv.frNombre de spécialitésprescrites dans la caseConduite automobile et Opioïdes En 2005 : évolution du pictogramme identifiant lesmédicaments pouvant avoir un retentissement sur lescapacités de conduite 3 niveaux de risque : Simple précaution d’emploi (jaune) Avis d’un professionnel de santé nécessaire (orange) Ne pas prendre le volant (rouge) Opioïdes forts (per os)* : Pictogramme de niveau 2 Rôle des médecins et pharmaciens dans la sensibilisation du patientDouleur neuropathique Antiépileptiques Antidépresseurs Anesthésiques locaux par voie systémiqueset antiarythmique Anti NMDA

Anti-épileptiquesTopiramate(Epitomax )Anti-épileptiques25-300 mg/jHors AMMLevetiracetam(keppra )250-2000 mg/jHors AMMCarbamazépine(Tégrétol )400-1200 mg/jNévralgie facialeOxcarbazépine(Trileptal ) Action sur composante fulgurante de la douleur Mécanisme d’action:Gabapentine: bloqueur des canaux Ca Prégabaline: peu Gabaergique, action sur canaux K etinhibiteurs des canaux Ca Carbamazepine: bloqueur canaux Na Topiramate: bloqueur des canaux Na et action gaba Lamotrigine: bloqueur des canaux Na et inhibiteur dulibération glutamate et aspartate 600-1200mg/jHors AMMClonazépam(Rivotril )0,5-6 mg/jHors AMMGabapentine(Neurontin )600-3600 mg/jNévralgie postzostériennePregabaline(Lyrica )150-600 mg/jLamotrigine(Lamictal )25-400 mg/jDouleursneuropathiquespériphériquesHors AMMAnti-épileptiques Pregabaline (Lyrica ) Effets secondairesAnesthésiques locaux et antiarythmiques Lidocaïne intraveineuse Bloqueur des canaux Na , utilisation par voie intraveineuse, doseefficace proche de la dose toxique, utilisée en test thérapeutiquepuis relaie méxilitine (poso: 1-5 mg / Kg) Neutropénie,prise de poids, confusion, vertiges, somnolence Etudes Polyneuropathie : 3 études (320 patients),150-600 mg, plusefficace que placebo (30% de répondeurs) Algie post-zostérienne: 2 études (250 patients); 150-600 mg,mieux que placebo Méxilitine 2 études controversées dans la neuropathie diabétique à dose de450-750 mg; effets secondaires fréquents: nausées, vertiges,céphalées, fatigue. Est démontrée comme pro-arythmogène au longcours. Effet comparable à celui du Neurontin Les antidépresseursAntagonistes des récepteurs NMDA Ketamine (Ketalar )Disponible pour les anesthésiste sous forme injectable Effets psychomimétiques, sédation, hallucination Quelques études controversée en utilisation orale du faitd’un problème de tolérance ou de conversion. Antidépresseurs tricycliquesNeuropathie diabétique, post-zostérienne, trigéminaleBloqueur de la recapture Nor-épinéphrine et 5-HT,renforce le contrôle inhibiteur descendant Bloqueur des canaux Na et Ca et des récepteurs àadénosine et NMDA Amitriptyline (Laroxyl , Elavil ) max 1mg/kg,indication: algie rebelle Imipramine (Tofranil ): indication: douleurneuropathique, algie rebelle; 100 mg/j

Les antidépresseurs Inhibiteur de la recapture de la serotonine et de lanoradrénaline (IRSNA) Milnacipram (Ixel ) 1 étude dans la FM, 1 publication sur 5 patients (50-150mg/j) avecdouleurs chroniques variées retrouve une amélioration de l’EVA de 86% Duloxetine (Cymbalta ) Venlafaxine (Effexor )Inhibiteur mixte de la serotonine et de la noradrénalineEffets 2d: nervosité, sueurs, hypertension Doses moyennes: 75 mg/j Études: neuropathie post-chirurgicale, post-mamectomie,polyneuropathie Les antidépresseursLes antidépresseurs Mirtazapine (Norset ) Noradrenergique et spécifique serotoninergique antidépresseur(NASSA), Effet antalgique démontré chez la souris de façon dose dépendanteavec un effet plafond au delà de 10 mg/kg, effet antalgiqueantagonisé par la naloxone (effet opioïde) 1 étude dans la FM et une étude en cancérologie (20) démontrantune amélioration de la douleur mais aussi de l’humeur, du poids ,de l’appétit, diminution de l’anxiété et de l’insomnie.Les antidépresseurs Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine(IRSS) Sertaline (Zoloft ), fluoxetine (Prozac ), paroxetine (Déroxat ,Divarius ), citalopram (Seropram ) Plus efficace que placebo, moins efficace que ADTC mais avecmoins d’effets secondaires Effets secondaires: anxiété, insomnie, maux de tête, surveillancedu bilan hépatique, interaction fréquente avec les AVK Tout arrêt brutal peut entraîner un syndrome de sevrageVERSATIS 5% Emplâtre de Lidocaïne 5% (700mg)Douleurs liées aux soins EMLA (crème, patch) ATU de cohorte 1h - 3mm ; 2h - 5mm Compresse 10x14cm Toujours sous pansement occlusif 3 compresses à la fois ; 12h par jour Peu de passage systémique Protocole plaie : contact pendant 30min Protoxyde d’azote Oxygène Sédation consciente Analgésie de surface

(Epitomax ) 25-300 mg/j Hors AMM Levetiracetam (keppra ) 250-2000 mg/j Hors AMM Carbamazépine (Tégrétol ) 400-1200 mg/j Névralgie faciale Oxcarbazépine (Trileptal ) 600-1200mg/j Hors AMM Clonazépam (Rivotril ) 0,5-6 mg/j Hors AMM Gabapentine (Neurontin ) 600-3600 mg/j Névralgie post- zostérienne .